segunda-feira, 7 de dezembro de 2015

A emergência de uma das maiores epidemias do Brasil veiculada pelo Aedes e outros culicídeos: Zika vírus, Chikungunya e outras arboviroses


A emergência de uma das maiores epidemias do Brasil veiculada pelo Aedes e outros culicídeos: Zika vírus, Chikungunya e outras arboviroses

Profa. Juliana Arena Galhardo
Médica Veterinária
Zoonoses e Saúde Pública – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul


Infelizmente em nosso país as ações em saúde têm sido conduzidas “sob demanda”, ou seja, quando há emergências em saúde pública, ou quando há acordos assumidos principalmente com as organizações internacionais, como a Organização Mundial do Comércio, Organização Mundial de Saúde a Organização Mundial de Saúde Animal. Vivemos em um país de economia emergente e, apesar de estarmos em momento de séria crise político-econômica, esse status do Brasil em relação aos países membros da Organização das Nações Unidas nos torna economicamente mais ‘próximos’ dos países de clima temperado, que enfrentam sobretudo enfermidades crônicas não transmissíveis, mas no mundo real estamos em fase de transição epidemiológica, também sofrendo com as doenças crônicas não transmissíveis, porém em área tropical e altamente receptiva a doenças infecciosas e parasitárias. O fluxo de pessoas tem aumentado exponencialmente no mundo, sejam missões comerciais, turistas, atletas ou imigrantes, então cada indivíduo é um potencial “traficante” de doenças e, claramente, no Brasil não estamos preparados para detectar as novas ameaças pois não ‘conseguimos’ controlar as já endêmicas.
Já tarda a implantação de ações coordenadas para o enfrentamento de problemas de saúde[1] no Brasil, coordenadas em prol da sociedade brasileira e não em prol da ganância: interesses próprios, comerciais ou de bases partidárias. O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal de 1988, ‘a saúde é um direito de todos e um dever do Estado...’, porém com a corresponsabilidade das pessoas, da família, das empresas e da sociedade (Lei Federal no 8.080 de 19 de setembro de 1990). Toda a sociedade brasileira DEVE ser esclarecida e DEVE se envolver diretamente nas questões pertinentes ao país, e assumir sim seu papel de protagonista para que quaisquer ações estabelecidas sejam realmente eficazes. Vivemos sob o regime de Estado Democrático de Direito porém, infelizmente, ainda sofremos as consequências da época da ditadura: o povo brasileiro permanece passivo, não envolvido, sem conhecimento e, portanto, sem capacidade de reivindicação e argumentação, como consequência direta da precarização da educação. Façamos então nosso papel de informar e propor / executar soluções.
Tristemente neste momento é mais que urgente a necessidade de ações “sob demanda”, transversais ou emergenciais, mas as ações longitudinais devem também ser coordenadas desde já para que o sistema de saúde tenha maior sensibilidade na detecção de casos e, consequentemente, ações de planejamento em saúde.


O PROBLEMA

Para enfrentar as arboviroses é necessário conhecer profundamente os “inimigos”, incluindo todos os aspectos epidemiológicos dos agentes, hospedeiros, ambiente e vetores, a fim de determinar os pontos-chave da epidemiologia das doenças para executar ações individuais e coletivas com o melhor custo-benefício para a sociedade.

Sobre as arboviroses

            Arboviroses são doenças causadas por vírus e transmitidas por artrópodes, portanto quem faz ativamente a transmissão do vírus é o vetor. O termo ‘arbovírus’ vem do inglês “vírus veiculados por artrópodes” - ARrthropod BOrne virus – e os artrópodes são uma Classe de animais que inclui insetos, crustáceos, aranhas, ácaros e outros, mas nem todos estão envolvidos nos ciclos de transmissão das arboviroses. Para os arbovírus abordados neste texto os principais artrópodes vetores são mosquitos.

A complexidade dessas enfermidades reside justamente no ciclo multiplicação do vetor e na adaptação do vírus ao vetor. Algumas arboviroses são transmitidas por apenas uma espécie de vetor, outras podem ser transmitidas por artrópodes da mesma Família ou do mesmo do mesmo Gênero. Outra possibilidade é o mesmo vetor ter a capacidade de transmitir vários vírus diferentes.  No Brasil temos arboviroses em circulação que contemplam todos estes “complexos”, porém os complexos “Família/Gênero” e “vetor de vários vírus” são os mais proeminentes, como por exemplo febre amarela (YFV), dengue (DENV), Chikungunya (CHIKV), Zika (ZKV) e outros vírus se enquadram nas duas condições: podem ser transmitidos por vetores do Gênero Aedes (eventualmente por outros membros da Família também) e o mesmo artrópode é capaz de transmitir todos estes vírus, mas nem sempre ao mesmo tempo.
Outro ponto complexo da cadeia de transmissão é que estes vírus, antes de acometerem os seres humanos, têm ou tiveram pelo menos um reservatório animal, por exemplo primatas não humanos (PNH) ou aves migratórias, dependendo da adaptação do vírus. São então essencialmente zoonoses, porém alguns se adaptaram tão bem na infecção de pessoas que atualmente mal circulam na população animal. Ainda assim, o reservatório natural muitas vezes também deve ser considerado na cadeia, quando se pensa em transmissão e ações de prevenção.

Sobre o Zika virus[2]

O ZIKV pertence à Família Flaviviridae, Gênero Flavivirus, que também inclui outros vírus como DENV, YFV, vírus da encefalite japonesa, vírus da encefalite de Saint Louis e vírus do Nilo Ocidental, e é transmitido por mosquitos do Gênero Aedes.  
Ele foi primeiramente isolado em Uganda em 1947, em macacos Rhesus da Floresta de Zika e foi primeiramente relatado em seres humanos em 1952. Até 2007 o ZIKV foi relacionado a infecções humanas esporádicas na África e na Ásia. Em 2007, um surto foi relatado a partir dos Estados Federados da Micronésia (Yap), marcando a primeira detecção de ZIKV além da África e da Ásia. O surgimento de ZIKV fora da área geográfica conhecida anteriormente já era um alerta do potencial para o vírus se espalhar para outras ilhas do Pacífico. Desde então, ele se espalhou para Polinésia Francesa, Nova Caledónia, Ilhas Cook, Ilha de Páscoa (Chile), e, posteriormente, para o Brasil e Colômbia. Atualmente foram confirmados casos autóctones no Paraguai, Venezuela, Guatemala, El Salvador e México.
Após a picada de um Aedes infectado, os sintomas podem aparecer após um período de incubação de alguns dias. Os sintomas podem durar até uma semana, com uma apresentação clínica semelhante à de outras infecções por arbovírus como DENV e CHIKV, incluindo febre, dor de cabeça, mal-estar, artralgia, mialgia, erupção cutânea maculopapular e conjuntivite. Nem todas as pessoas infectadas apresentam sintomas, é possível que até 70% permaneçam assintomáticas nesta fase aguda, porém provavelmente todos os infectados permanecem sob o risco de evoluírem para complicações. Estima-se que o período de incubação seja de 3 a 12 dias e não está completamente esclarecido o período de transmissibilidade.
Até o surto de 2013-2014 na Polinésia Francesa a enfermidade causada pelo ZIKV não era considerada grave, porém após aquele surto foram identificadas complicações neurológicas e auto-imunes, como a síndrome de Guillain-Barré, no contexto de arboviroses co-circulantes (CHIKV e DENV).
Com a introdução da doença no Brasil, oficialmente reportada em maio de 2015, diversas complicações têm sido observadas e recentemente o Ministério da Saúde reconheceu oficialmente a relação entre infecção da mulher gestante e microcefalia, ou seja, infecção transplacentária e com acometimento do sistema nervoso central do feto. As gestantes nem sempre apresentam sintomatologia, o que dificulta o diagnóstico precoce. Além da microcefalia, estão sob investigação outras consequências para fetos como malformações e até óbitos.
Em crianças também estão sob investigação as consequências neurológicas imediatas e a médio prazo também. Aparentemente, até o sexto mês de gravidez a infecção transplacentária pode levar a microcefalia e malformações. Infecção após os 6 meses possivelmente acarretaria consequências no desenvolvimento da criança – isso tudo sob investigação.
Para jovens e adultos, as complicações têm sido relacionadas a manifestações auto-imunes e neurológicas, muitas vezes debilitantes e, em alguns casos, fatais. A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma consequência imunológica, os anticorpos produzidos para combater a doença acometem os nervos periféricos e podem causar fraqueza muscular e, mais gravemente, paralisia total dos músculos periféricos e morte. Pode também causar dor, sensação de formigamento e outras alterações nervosas. A SGB pode ser consequência de diversas doenças, portanto não é exclusividade das infecções por ZIKV, mas estuda-se a possibilidade essa condição auto-imune ser agravada pela co-infecção ou infecção prévia pelo CHIKV e DENV. Além da SGB, casos de meningoencefalite, púrpura trombocitopênica e leucopenia auto-imune também podem ter relação com a infecção pelo ZIKV.
No Brasil o diagnóstico direto por isolamento viral e biologia molecular (RT-PCR) é realizado pelo Laboratório de Referência Nacional em Arboviroses, Instituto Evandro Chagas em Belém - PA, e pelo Laboratório de Flavivirus do Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) no Rio de Janeiro – RJ.  O diagnóstico sorológico, ELISA e soroneutralização IgM e IgG tem sido realizado pelo Instituto Adolfo Lutz em São Paulo - SP. Até o momento não há kits comerciais para realização da sorologia por laboratórios particulares, então apenas o sistema de saúde consegue realizar a sorologia.  As técnicas diretas são recomendadas para diagnóstico em pacientes até o dia 5o da fase aguda e a partir do 6o dia é realizada a sorologia.
Não há informações disponíveis sobre a infecção de PNH no Brasil e sobre o efeito do ZIKV nesta população animal. Mortes de PNH devem ser reportadas à polícia ambiental ou à vigilância em saúde mais próxima e, além de febre amarela, ainda não se pode descartar a  hipótese de ZIKV.

Sobre o Chikungunya[3]

O CHIKV pertence à Família Togaviridae, Gênero Alfavirus, que também inclui outros vírus como Mayaro, vírus das encefalites equinas do Leste, Oeste e Venezuelana, e é transmitido por mosquitos do Gênero Aedes.  Outros vírus desta mesma família podem ser transmitidos por outras espécies de culicídeos, como o vírus da encefalite equina do Leste (EEEV) que é transmitido por mosquitos do Gênero Culex. Além da transmissão pelo Aedes aegypti e Aedes albopictus, casos de transmissão vertical podem ocorrer quase que exclusivamente durante o período de intraparto em gestantes em fase de viremia e, muitas vezes, provoca infecção neonatal grave. Pode ocorrer transmissão por via transfusional.
A primeira descrição da infecção humana por CHIKV remete a um surto ocorrido em 1952 na Tanzânia e Moçambique. O nome “Chikungunya” significa “contorcer-se” ou “aqueles que se dobram” no idioma Kimakonde, e descreve o quadro clínico do paciente infectado e a artralgia severa. São considerados reservatórios animais na África os primatas não humanos e eventualmente aves e roedores.
CHIKV foi identificado em mais de 60 países da Ásia, África, Europa e Américas. Em comunidades afetadas recentemente, a característica marcante são epidemias com elevadas taxas de ataque, que variam de 38% a 63%.
A maioria dos indivíduos infectados pelo CHIKV desenvolve sintomas, alguns estudos mostram que até 70% apresentam infecção sintomática. Esses valores são altos e significativos quando comparados às demais arboviroses. O período de incubação pode variar de 2 a 12 dias e a doença é caracterizada por febre abrupta frequentemente acompanhada por dores nas articulações, dor muscular, dor de cabeça, náusea, fadiga e manchas vermelhas. As dores articulares frequentemente são debilitantes e geralmente perduram por alguns dias ou até semanas.
A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e crônica. Após o período de incubação inicia-se a fase aguda ou febril, que dura até o décimo dia. Alguns pacientes evoluem com persistência das dores articulares após a fase aguda, caracterizando o início da fase subaguda, com duração de até 3 meses. Quando a duração dos sintomas persiste por até 3 meses, considera-se o início da fase crônica. Nestas fases, algumas manifestações clínicas podem variar de acordo com o sexo e a idade. Exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais parecem estar mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema e maior duração da febre são prevalentes quanto maior a idade do paciente.
Mães que adquirem o CHIKV no período intraparto podem transmitir o vírus a recém-nascidos por via transplancetária. A taxa de transmissão, neste período, pode chegar até 49%, desses, cerca de 90% podem evoluir para formas graves. Não há evidências de que a cesariana altere o risco de transmissão. O vírus não é transmitido pelo aleitamento materno. Na região das Américas, até o momento, a letalidade por Chikungunya é menor do que a observada por dengue. Os casos graves e óbitos ocorrem com maior frequência em pacientes com comorbidades e em extremos de idade.
No Brasil o diagnóstico direto é realizado pelo isolamento viral e RT-PCR e, indiretamente, por ELISA (IgM). Não há tratamento específico (droga antiviral) e o tratamento é direcionado principalmente para aliviar os sintomas, incluindo a dor nas articulações com antipiréticos, analgésicos e fluidoterapia. Não existe vacina comercial contra CHIKV.

Sobre o Aedes aegypti e outros culicídeos[4]

Sugestivamente, o nome Aedes aegypti vem do grego “odioso”, “desagradável”, e do latim, “do Egito”. O mosquito é um culicídeo originário do Egito, na África, e vem se espalhando pelas regiões tropicais e subtropicais do planeta desde o século XVI, inicialmente por meio de navios que traficavam escravos. O vetor foi descrito cientificamente pela primeira vez em 1762, mas o seu nome definitivo, Aedes aegypti, só foi estabelecido em 1818.
Os culicídeos, insetos da Família Culicidae, pertencem à Ordem Diptera, ‘duas asas’. Os culicídeos são um grupo grande e abundante, presentes no mundo todo e em especial nas regiões temperadas e tropicais. A Família inclui 3.547 espécies classificadas em duas subfamílias e 112 gêneros. A subfamília Anophelinae tem três gêneros e Culicinae tem 109 gêneros, segregados em 11 tribos. Dentre tantos culicídeos, alguns têm maior destaque como vetores de enfermidades como Aedes, Culex, Anopheles e Mansonia. Há descrições de transmissão de CHIKV por mosquitos de todos estes gêneros, que sabidamente também podem transmitir outras enfermidades.
No início de século XX, o Aedes já era considerado um problema, mas não por conta da dengue: na época, a principal preocupação era a transmissão da febre amarela urbana. Em 1955, o Brasil erradicou o Aedes aegypti das áreas urbanas como resultado de medidas para controle da doença. No entanto, no final da década de 1960, foi verificado que o vetor estava presente novamente em território nacional. Hoje o mosquito é encontrado em todos os estados brasileiros e além de Ae. aegypti, o Ae. albopictus também circula no Brasil. Atualmente a febre amarela ainda persiste no Brasil em ciclo silvestre, principalmente entre primatas não humanos, e transmitida por culicídeos dos Gêneros Sabethes, Haemagogus e Aedes, especialmente Ae. albopictus e não estamos livres da reintrodução da febre amarela nas áreas urbanas.
Ae. aegypti vive aproximadamente 30 dias em condições normais e, durante este período, precisa se alimentar. Os machos se alimentam de néctar e seiva de plantas e as fêmeas necessitam da alimentação com sangue como parte do processo de maturação dos ovos e a cada picada pode sugar até duas vezes seu peso em sangue.
A fêmea pode colocar até 100 ovos que podem permanecer viáveis por até um ano na ausência de água. Os ovos são distribuídos por diversos criadouros – estratégia que garante a dispersão e preservação da espécie. Se a fêmea estiver infectada pelo vírus da dengue quando realizar a postura de ovos, há a possibilidade de as larvas já nascerem com o vírus – a chamada transmissão vertical. Os ovos são depositados nas paredes dos criadouros com disponibilidade de água e lá permanecem aderidos, caso não haja remoção adequada. Em apenas 10 minutos em contato com a água, os ovos do mosquito eclodem, em 5 dias as larvas já estão formadas e em até uma semana já estará concluído o ciclo, até a fase adulta, a forma alada. Para eliminar o criatório de larvas é necessário que os depósitos sejam esvaziados, lavados e, quando possível, vedados. Ao longo da vida, a fêmea de Aedes pode dar origem a 1.500 novos mosquitos.

Generalidades sobre culicídeos

As larvas de mosquitos ocupam um amplo espectro de ambientes aquáticos. A maioria das larvas alimenta-se de partículas em suspensão e microorganismos disponíveis na água. Outras espécies são predadoras obrigatórias ou facultativas, que capturam e se alimentam de estágios imaturos de outros mosquitos. Para algumas larvas pode ocorrer a eliminação ou canibalismo quando o alimento é escasso. As larvas da maioria dos mosquitos obtêm oxigênio da atmosfera, vindo à superfície da água.
Os mosquitos são insetos delicados e são encontrados sempre onde o ar é relativamente mais fresco e a umidade é alta. Muitas espécies vivem a poucos metros do chão, enquanto outras espécies florestais ocorrem principalmente nas copas das árvores. A distribuição vertical é em grande parte dependente das preferências alimentares. Todos os machos e as fêmeas de muitas espécies se alimentam exclusivamente de líquidos vegetais, incluindo o néctar, melada, sucos de frutas e exsudatos. Fêmeas de um grande número de espécies se alimentam do sangue de animais vivos, mas alguns que normalmente são hematófagos podem produzir ovos sem o repasto. Vertebrados de sangue quente são uma fonte comum de sangue para a maioria das espécies, mas muitas espécies também atacam animais de sangue frio, como cobras, tartarugas, sapos, rãs e outros insetos, incluindo cigarras ninfa e larvas de lepidópteros. O tempo de voo e atividade alimentar normalmente é bastante específica para a maioria das espécies. Algumas espécies são noturnas ou crepusculares, enquanto outras são diurnas.

Sobre o ambiente e ações antrópicas[5]

Nos últimos anos, as alterações ambientais, climáticas ou resultantes de ações antrópicas, e possíveis reflexos na distribuição de doenças tropicais têm sido analisados por diversos autores. As mudanças globais e a avaliação do impacto sobre a saúde humana têm sido foco de atenção em comitês e órgãos internacionais que analisam o sistema climático terrestre e as repercussões para a saúde humana. A intensa urbanização com destruição de habitats, mudanças no padrão demográfico das cidades, os costumes, o nível sócio-econômico, a qualidade dos serviços de saúde, a educação e outros fatores, aproximam hospedeiros definitivos e intermediários, vetores e parasitos e determinam mudanças nos níveis endêmico ou epidêmico de doenças infecciosas.
O processo de mudanças climáticas e ambientais globais, que vem se agravando nas últimas décadas, representa para a sociedade e setores de governo um desafio sobre as causas e o papel das alterações ambientais sobre as condições de saúde. Os principais grupos de doenças que podem ser afetados por essas mudanças são as doenças de  veiculação hídrica, as transmitidas por vetores e as respiratórias. No entanto, os riscos associados às mudanças climáticas globais não podem ser avaliados em separado do contexto globalização, mudanças ambientais e precarização de sistemas de  governo. Cabe ao setor de saúde não só prevenir esses riscos, mas atuar na redução de suas vulnerabilidades sociais.


AS SOLUÇÕES TRANSVERSAIS - EMERGENCIAIS

As medidas de prevenção e controle são semelhantes para dengue, Chikungunya, Zika vírus e outras arboviroses transmitidas pelo Aedes. Não existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem, uma vez que não se dispõe de nenhuma vacina ou drogas antivirais. Portanto, a atuação no ambiente e no vetor são fundamentais para o efetivo controle.

Controle do vetor pela população

            A população brasileira necessita imediatamente de mudança de comportamento, seja motivada pela situação político-econômica, seja pela iminência de um desastre em saúde pública. Um dos maiores desafios é justamente a mudança de comportamento da população, que tem obrigação de agir dentro de casa para o efetivo controle da multiplicação do vetor: a responsabilidade de cada pessoa deve ser evocada pois está nas mãos de cada pessoa a proliferação ou não do vetor. O cidadão deve ser responsável pela sua casa, pelos seus dependentes e pelos seus animais. 
Além da responsabilidade sobre seu imóvel, a população deve ser conscientizada, motivada e sensibilizada a fazer a busca ativa de possíveis criadouros e de locais já estabelecidos. A população também deve estar esclarecida e ciente de todos os riscos inerentes à permanência de larvas e mosquitos, não só pela transmissão de DENV, CHIKV e ZIKV, mas os demais arbovírus que potencialmente podem ser introduzidos em território nacional.
Com a descentralização da saúde e a criação do Sistema Único de Saúde (Leis Federais No 8.080 e 8.142 de 1990 e Decreto No 7.508 de 2011), todos os municípios contam com seus Conselhos Municipais de Saúde e os usuários, ou seja, a população, deve fazer parte deste Conselho e participar ativamente da formulação de estratégias e do controle da execução da política de saúde do município, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. Portanto, cabe à população a cobrança de planos de emergência e planos perenes para controle e prevenção de enfermidades por parte do poder público, bem como as ações de inteligência e prevenção de introdução de novas doenças. A cobrança por planos deve ser atrelada à fiscalização das ações executadas e do montante financeiro destinado ao controle e prevenção, sejam em situação emergencial (epidemia) ou não. Nem todas as pessoas poderão participar como membros dos Conselhos de Saúde, mas devem ser informados e devem atuar como fiscalizadores das políticas públicas de saúde. A fiscalização é uma maneira de garantir os direitos à saúde previstos em nossa Constituição Federal de 1988.
Como parte da responsabilidade civil, a população também deve estar ciente do seu papel como colaborador da saúde pública, permitindo o acesso dos Agentes de Saúde aos seus imóveis e também denunciando às autoridades as situações de que possam representar risco à saúde em outras propriedades particulares ou públicas, como terrenos baldios e prédios ou praças abandonadas. A população deve lançar mão das ferramentas básicas de denúncia, contatando os serviços da Prefeitura Municipal e, na inoperância destes, acionar outras instâncias como imprensa, ministério público e afins.
            Como medidas específicas no controle de Aedes, as seguintes ações devem ser executadas para prevenção individual e domiciliar:
·      Deve-se reduzir a densidade vetorial, por meio da eliminação da possibilidade de contato entre mosquitos e água armazenada em qualquer tipo de depósito, impedindo o acesso por intermédio do uso de telas/capas ou mantendo-se os reservatórios ou qualquer local que possa acumular água, totalmente cobertos. Em caso de alerta ou de elevado risco de transmissão, a proteção individual por meio do uso de repelentes deve ser implementada pelos habitantes.
·      Individualmente, pode-se utilizar roupas que minimizem a exposição da pele da pele aos vetores e podem ser adotadas principalmente durante surtos. Repelentes podem ser aplicados sobre a pele e sobre o vestuário, em estrita conformidade com as instruções do rótulo do produto. Repelentes devem conter DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535 (3- [N-acetil-N-butil] éster etílico do ácido-aminopropionico) ou icaridina (1-piperidinocarboxílico, 2- (2-hidroxietil) -1-methylpropylester). Recomenda-se também o uso de redes mosquiteiras sobre o leito, tratadas com inseticida, para garantir melhor proteção, além de telas protetoras em portas e janelas. Repelentes de parede ou outros vaporizadores de inseticidas também podem reduzir o contato. Em áreas de maior circulação, podem ser instaladas cortinas de ar sobre as portas.


Controle do vetor pelo poder público

Há mais de 30 anos o “controle da dengue” está presente em território nacional, porém nestas três décadas o problema jamais foi resolvido ou esteve perto de se resolver. A Organização Mundial de Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil têm excelentes compêndios com diretrizes e informações sobre os principais métodos de controle de vetores. Universidades e Institutos de pesquisa nacionais e internacionais têm trabalhado arduamente para elucidar toda a epidemiologia da “dengue”. E o poder público, ainda que com toda essa gama de informações, não cumpriu a contento o plano de controle da dengue.
O poder público precisa, mais do que nunca, mudar o foco de “dengue” para Aedes e outros vetores alados e destinar os recursos da saúde para a saúde, com transparência e lisura. O Sistema Único de Saúde (SUS) foi um dos maiores ganhos advindos da Constituição Federal de 1988 e é um dos mais completos planos de saúde pública e gratuita do mundo, mas infelizmente a grandeza de ideais e de documentos do SUS não está sendo aplicada e a consequência é a entrada de doenças infecciosas com potenciais devastadores para nossa população, que está em fase de transição epidemiológica. Doenças infecciosas em população acometida por obesidade, diabetes, hipertensão e câncer só podem elevar a mortalidade e se associadas a outras coinfecções como hepatites, HIV, CHIKV, DENV e ZIKV, isso sim é um desastre, quasi assassinato da população. São anos de falta com o dinheiro público. Falta de gestores locais realmente competentes e não “indicados”, de ações efetivas de prevenção e controle, de contratação, capacitação e adequada remuneração de servidores, de ações de educação em saúde e de estruturação do sistema.
Cabe ao poder público rever toda a sua estrutura organizacional, independente de crises políticas, e implantar um plano para a situação de epidemia e também um plano de médio e longo prazo para que haja realmente a diminuição da incidência abaixo das linhas de “sucesso” dos diagramas de controle. Os planos devem ser elaborados e gerenciados por profissionais experientes e com embasamento científico para garantir que sejam utilizados os métodos de controle vetorial mais eficazes e com menores impactos ao meio ambiente e também aos cofres públicos. O combate a vetores deve, obrigatoriamente, levar em consideração a situação epidemiológica local e devem ser realizados testes de resistência dos mosquitos aos inseticidas, prevenindo a utilização de princípios ineficazes, evitando a intoxicação de pessoas e animais e contaminação ambiental por uso inadequado. O controle de doenças deve respeitar o meio ambiente afinal, devido às ações antrópicas, vivemos as situações de saúde atuais. Todo plano de controle deve ser revisto periodicamente a fim de atualizar as medidas adotadas conforme a realidade epidemiológica.
O poder público é responsável pela correta destinação do lixo doméstico e deve, o mais rápido possível, implantar o sistema de coleta seletiva em todos os municípios, viabilizando o trabalho das associações de recicladores e evitando que potenciais criadouros permaneçam abandonados nos quintais. Essa organização gera renda, evita doenças e agrega valor ao lixo.
Cabe ao poder público o investimento massivo em educação, sobretudo básica (infantil e fundamental), para que a população economicamente ativa possa trabalhar e seus filhos tenham uma educação escolar decente e realmente formadora. Estas crianças se tornarão novos indivíduos economicamente ativos, porém com o diferencial da educação formal e capacidade intelectual. Pessoas intelectualmente capacitadas custam menos aos cofres públicos e contribuem mais. Adoecem menos, sofrem menos acidentes, faltam menos ao trabalho. Pais e mães que podem contar com a escola para direcionar seus filhos também têm mais tranquilidade para trabalhar – e contribuir com os impostos, inclusive pagando suas contas em dia. Pessoas com educação formal são mais motivadas a cuidar de suas casas pois sabem exatamente dos riscos da falta de higiene, não só em relação a vetores, e contribuem ativamente com o controle de doenças e, por consequência, com a diminuição das filas em Unidades de Saúde e gastos com internamentos e afins. O investimento em educação é a maior prevenção que o poder público pode promover a todas as enfermidades agudas e crônicas da sociedade, sejam as doenças, violência, drogas ou a corrupção.   
O poder público deve atuar significativamente na revisão das normas que regem a sociedade. Promulgação e efetivo cumprimento de Leis mais severas baseadas no Código Penal (que também necessita de grandes transformações), considerando que incorrem a crime ambiental e a crime contra a saúde pública os munícipes que se recusam a receber os Agentes de Saúde, os que são reincidentes em acumular lixo ou em contribuir com a elevação do LIRAa, os que mantêm imóveis fechados, os que simplesmente não cuidam. As penalidades devem ser exemplares, independente de quem seja, de seu cargo ou árvore genealógica. Infelizmente para a população brasileira atual, que não tem acesso à educação realmente transformadora das escolas mencionadas na proposta anterior, a aprendizagem é proporcional ao custo financeiro do erro, portanto multas vultosas devem ser aplicadas para acelerar a aprendizagem. Isso também gera renda para o poder público que deve aplicá-la de forma transparente na prevenção de doenças e preservação do meio ambiente.
Além das medidas punitivas, o poder público também precisa educar pelo bom exemplo. Medidas incentivadoras para bons cidadãos devem ser implementadas, como por exemplo o desconto em alguma modalidade de imposto a cada 2 anos de “ausência de larvas” ou algo que o valha. A transformação da sociedade também deve ser vista como uma vantagem, não só como uma obrigação. Esse déficit na arrecadação certamente não será um problema financeiro significativo, pois a população adoecerá menos e menos pessoas precisarão do serviço de saúde.
O poder público precisa trabalhar suas pastas em conjunto. A saúde deve trabalhar com a educação, com a segurança pública, com os transportes, com o meio ambiente, a infra estrutura, a previdência. Os setores têm que se comunicar, ainda que cada um com sua peculiaridade. A atuação do conjunto de pastas é que faz um município melhor ou pior e há muitas áreas de convergência que devem, sim, ser integradas. Deve haver um grande investimento em tecnologia da informação e em integração dos sistemas de informação. Por exemplo, se os analistas do setor de transportes pudessem hipoteticamente avaliar dados de densidade demográfica associados a fluxo de trânsito e horários de pico, índice de acidentes com vítimas, deslocamentos de ambulâncias do SAMU, tempo de deslocamento e custo com os acidentados, talvez o recapeamento das ruas, educação nas escolas e melhora na sinalização fossem até mais prioritários que a aquisição de novas ambulâncias. Essa analogia serve para todas as tomadas de decisão: análise e estratégias de ação podem, e devem, ser realizadas pelo poder público.
Além de integrar as pastas, o poder público deve integrar a sociedade. O poder público deve organizar mutirões de limpeza e de educação em saúde e convocar a participação de associações, conselhos, sociedades, entidades filantrópicas, instituições de educação e de pesquisa, instituições religiosas e todo e qualquer tipo de organização da sociedade, que deve ser alertada a atuar em conjunto no combate ao Aedes. Estes mobilizadores devem atuar em educação em saúde e na conscientização e cobrança de seus frequentadores, beneficiários ou membros, a fim de que realmente as ações aconteçam na casa de cada pessoa e em seus ambientes de trabalho, reunião ou oração.
O planejamento e a operacionalização de todas estas ações é dever do poder público.


Controle do vetor pela iniciativa privada

A iniciativa privada tem um importantíssimo papel no combate ao Aedes. Se cada instituição instruir adequadamente aos seus funcionários e usuários sobre os cuidados que devem tomar em casa e no estabelecimento onde trabalham, muitos dos criadouros vão desaparecer e, consequentemente, poucos faltarão ao trabalho por estarem doentes. As pessoas trabalham, em média, de 8 a 10 horas diárias e a probabilidade de se infectarem em seu local de trabalho é muito alta. O gestor ou o chefe direto da instituição privada pode solicitar a seus colaboradores o auxílio no combate ao vetor na empresa e nos arredores, bem como que tomem as medidas para prevenção individual. A empresa também pode mobilizar ações para conscientizar os consumidores de seus produtos, seus fornecedores e suas famílias, o que pode denotar a responsabilidade social da empresa e atrair novos consumidores. Os custos com ações de mobilização são infinitamente menores que os custos com funcionários faltantes e a prevenção ainda surte efeitos de longo prazo.
            Além de empresas, a imprensa deve se preparar e realmente esclarecer a população, independentemente de oposições ideológicas, agindo com ética e credibilidade. O momento não é de fomentar o pânico, mas sim de mostrar claramente os riscos, os efeitos e também as soluções.


O PLANO LONGITUDINAL

Antes do controle de doenças vetoriais, o poder público deve elaborar e cumprir a agenda de investimentos em saúde, sobretudo na infraestrutura da assistência médico-hospitalar, infraestrutura de diagnóstico laboratorial e capacitação de pessoal.  Deve também implantar o serviço de monitoramento de doenças, uma central de inteligência em saúde, com uma equipe de analistas em saúde capacitados a atuar no monitoramento de doenças endêmicas e exóticas e com poder de planejamento de ações de prevenção, contingência e controle.
Em se tratando de doenças vetoriais no Brasil, não é possível pensar em um plano longitudinal – de longo prazo – sem envolver todos os setores acima citados no plano transversal e sem incluir o controle integrado de outros vetores ou reservatórios, além do Aedes. São muitas as ameaças em potencial e planos de longo prazo devem contemplar todas as possibilidades, as doenças que já temos, endêmicas, e as que têm potencial de entrar, ou exóticas.
Das doenças endêmicas veiculadas por vetores ou animais sinantrópicos, além de Aedes e demais culicídeos que transmitem febres hemorrágicas e encefalites, são relevantes e passíveis de controle os flebotomíneos transmissores das leishmanioses, roedores sinantrópicos (Rattus rattus, Rattus norvegicus e Mus musculus), caramujo gigante africano (Achatina fulica) e animais peçonhentos, como escorpiões e aranhas, além da vigilância de morcegos e de animais silvestres em áreas urbanas.
            O plano longitudinal deve ser elaborado pelo poder público e deve incluir a epidemiologia da enfermidade e/ou do reservatório, as ações de prevenção e controle, as diretrizes para o serviço de saúde e as responsabilidades e ações da população civil e da iniciativa privada.
             

Referências

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[1] Não só em saúde mas também em educação, segurança, e todos os setores. É imperativa a necessidade de reorganização da sociedade como um todo.
[2] Extraído e adaptado de Ministério da Saúde, Pan American Health Organization e World Health Organization. Vide referências.
[3] Extraído e adaptado de Ministério da Saúde, Pan American Health Organization e World Health Organization. Vide referências.
[4] Extraído e adaptado de Instituto Oswaldo Cruz, Mosquito Taxonomic Inventory, Braga e Valle, 2007; Forattini, 1998; Louise et al., 2015. Vide referências.
[5] Extraído e adaptado de Ximenes et al., 2007 e Barcellos et al., 2009. Vide referências.

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